AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000
PER VISITA MEDICA ODONTOIATRICA
Il/La sottoscritto/a __________________________________ , nato/a il ____ . ____ . ____
a _____________________ (______), residente in _______________________ (______),
Via ___________________________________________n° __________
e domiciliato/a in _________________ (______), Via ____________________________n°____, identificato/a a mezzo __________________________ nr. ______________________________, rilasciato da _________________________________________ in data ____ . ____ . _____ , utenza telefonica ________________________ , consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
➢ di essere a conoscenza delle misure normative di contenimento del contagio da COVID-19 vigenti alla data odierna, concernenti le limitazioni alla possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno del territorio nazionale;
➢ di essere a conoscenza delle altre misure e limitazioni previste da ordinanze o altri provvedimenti amministrativi adottati dal Presidente della Regione o dal Sindaco ai sensi delle vigenti normative;
➢ di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto-legge 25 marzo 2020, n. 19, e dall’art. 2 del decreto-legge 16 maggio 2020, n. 33;
che lo spostamento è determinato da:
— MOTIVI DI SALUTE: ( VISITA ODONTOIATRICA) presso lo STUDIO DENTISTICO PONZANELLI
— che lo spostamento è iniziato DA ( indicare l’indirizzo da cui è iniziato ) VIA____________________________________________ n°________;
con destinazione : VIA ROMA 16, 54033 Carrara (MS) ;
in merito allo spostamento, dichiara inoltre che: _______________________________________________
Data, Ora e Luogo del controllo : ____/_____/_____ ORE: ____:_____ LUOGO:_________________
Firma del dichiarante _______________________
L’Operatore di controllo ________________________